Inschrijven (bij)scholing AYA-zorg | Pilot ‘Lijnloze AYA-zorg tussen ziekenhuis en eerstelijn’

Ben je werkzaam in een ziekenhuis en wil je de e-module AYA-basiszorg volgen? Vul dan dit formulier in.

Inschrijven (bij)scholing AYA-zorg | Pilot ‘Lijnloze AYA-zorg tussen ziekenhuis en eerstelijn’

Dit formulier is bestemd voor eerstelijns zorgverleners die meedoen aan de pilot AYA-zorg in de eerstelijn. Voor de eerstelijns-oncologiezorgnetwerken lopen er 2 pilots ‘Lijnloze AYA-zorg tussen ziekenhuis en eerstelijn’ in de regio's rondom AYA-kenniscentra Erasmus MC en Radboudumc. Ten tijde van deze 2 pilots kunnen helaas uitsluitend daartoe aangedragen zorgverleners uit de eerstelijns-oncologiezorgnetwerken deelnemen aan de e-module. De beide pilots worden procesmatig geëvalueerd en bij succes kunnen de resultaten worden uitgerold in de andere regionale AYA Zorgnetwerken.

"*" indicates required fields

Voor welke (bij)scholing wilt u zich aanmelden?

Aanhef

Dhr.

Mevr.

Anders

Naam [LET OP: Vul je (meisjes)naam in zoals bekend in het (BIG-)register!]*

Voornaam Voorletters Achternaam Tussenvoegsel

LET OP: Vul je (meisjes)naam in zoals bekend in het (BIG-)register. Bijvoorbeeld: Anna .B.C. Janssen

Geboortedatum

Alleen verplicht voor accreditatie van fysiotherapeuten.

Functie*

Naam praktijk (+ locatie)*

Vul hier de naam en eventueel de vestigingsplaats in van de praktijk waar je werkzaam bent.

Naam oncologiezorgnetwerk*

Kies hier de naam in van het oncologiezorgnetwerk waarbinnen je werkzaam bent. Staat jouw netwerk er niet tussen? Dan kun je helaas (nog) niet meedoen aan de pilot. Voor de eerstelijns-oncologiezorgnetwerken lopen er 2 pilots ‘Lijnloze AYA-zorg tussen ziekenhuis en eerstelijn’ in de regio's rondom AYA-kenniscentra Erasmus MC en Radboudumc. Ten tijde van deze 2 pilots kunnen helaas uitsluitend daartoe aangedragen zorgverleners uit de eerstelijns-oncologiezorgnetwerken deelnemen aan de e-module. De beide pilots worden procesmatig geëvalueerd en bij succes kunnen de resultaten worden uitgerold in de andere regionale AYA Zorgnetwerken.

E-mailadres (LET OP: gebruik je werkaccount)*

Vul hier je e-mailadres in vanuit de praktijk waar je werkzaam bent.

BIG-nummer

Noodzakelijk om accreditatie te ontvangen. Bekijk hier door welke beroepsorganisaties de module geaccrediteerd is.

Relatienummer V&VN

Indien van toepassing.

Relatienummer KRF NL

Alleen van toepassing bij fysiotherapeuten.

Ik verklaar hierbij te voldoen aan de criteria voor deelname aan de pilot AYA-zorgverlening in de eerstelijns oncologiezorgnetwerken:

Vragen?

Voor vragen kun je contact opnemen met de centrale coördinatie van het AYA Zorgnetwerk via secretariaat@ayazorgnetwerk.nl, Tel: 06-46149997

CAPTCHA

Comments

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Meer informatie over de e-module AYA-basiszorg

Inschrijven (bij)scholing AYA-zorg | Pilot ‘Lijnloze AYA-zorg tussen ziekenhuis en eerstelijn’